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保險ABC》急診逾六小時 有條件理賠

王小惠(化名)11月23日中午因病到長庚醫院急診,經診斷後,醫生告訴她必須住院治療,但因醫院沒有病床,她在急診觀察區待到隔天(24日)下午才有病房,直至同月30日出院。王小惠待在急診室的時間,可以列入住院理賠嗎?她聽同事說,有些住院理賠是算「住幾夜」,而不是「住幾天」,真的嗎?

林小華(化名)11月25日晚上6時到醫院急診,經治療後發現無礙,但26日半夜發現身體又不太對勁,又到醫院急診後住院,直至30日出院。

新光人壽理賠部表示,民眾申請住院醫療理賠可分為兩大類,一是診斷後直接入住病房,一是在急診後等候病房;民眾若是單純掛急診,沒有住院治療就回家,一般而言,無法申請理賠;但若是留院觀察或治療「一段時間」以上,一樣可以申請住院理賠。

所謂「一段時間」,每家保險公司規定不同,有些是六小時以上、有些是12小時以上。

至於住院天數計算,保誠人壽理賠部襄理王英植表示,早期住院醫療理賠天數計算採「頭減尾」,類似飯店住宿「以夜計算」的概念,但近幾年已經改採對保戶有利的解釋,改為「頭尾相計」,即「住院始日」、「住院終日」都計入。

以王小惠的例子來說,因其急診時間超過六小時,可計入住院天數,因此23日、30日均可計入,合計算是住院八天。

王英植說,實務上也不乏有人急診後回家,結果又跑去住院,因不符連續治療原則,便不計入住院日期。

王英植提醒民眾,若投保日額型住院醫療險,向保險公司申請理賠時,應檢附醫院診斷證明書,除讓保險公司了解住院天數,若住院期間有手術治療,保險公司才能判斷是否該理賠手術費用;至於實支實付型醫療險,除檢附診斷證明書,還得附上收據。至於收據是正本或影印本,須視險種及保險公司認定而定。

【2007/12/05 經濟日報】

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